患者様のコメント：今回無痛分娩を希望し貴院に入院しました。分娩時、硬膜外麻酔を使用しました。陣痛中、硬膜外ラインから麻酔薬を注射器で注入し、Dr.は持続を準備するようNSへ声をかけていました。薬注入後30分くらい経過し、効果が切れてきたためNsCallをしNsへ伝えました（まだ持続をしてもらっていなかった為）　調度分娩が重なっておりNsはバタバタしている様子がありました。 CallしNsはすぐに訪床あり、分娩台が今使用中にて「今薬を追加すると陣痛室で出産となる為今すぐ薬を使えない為がまんしてほしいといわれました。それは都合上やむおえないと、残念でしたが納得し痛みをこらえました。数分後分娩台が空いたとのことで、持続の麻酔薬を開始されました。「急に分娩が進むこともあり少量から開始する」と説明を受けました。10分経過しても薬がきいてこず、確認してラインを見たところ、三方括せんが体側にOFFとなっていました。NsCallし、シリンジポンプ接続も行ったNsへ伝えたところ「あっ」といい三括を操作していました。シリンジポンプのアラームはなっていませんでした。そのNsよりはその時、後も謝辞はありませんでした。全体的には数分でしたが分娩台の都合はやむをえませんがNsの手技で痛みを感じたこと、無痛分娩をわざわざ希望し入院した為残念でした。そのNsも反省しているのか上層への報告はきちんとなされているのか同じようなミスで他患が残念な思いをしないかと思い意見させて頂きました。